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Progether Newsletter, März 2018

Hallo von Progether,

Während im Februar der ASCO GU Symposium und Der Deutsche Krebskongress (DKK) auf unserem Programm standen, war es im März der EAU (European Association of Urology)-Kongress, auf dem einige neue Daten zum Thema „Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms“ vorgestellt wurden.

Am interessantesten fanden wir dabei die Arbeit um die „PRECISION“-Studie, welche gleichzeitig im New England Journal of Medicine publiziert wurde. Der genaue Titel lautet: „MRI-Targeted or Standard Biopsy for Prostate-Cancer Diagnosis“.

Untersucht wurde dabei, ob ein MRT und eine anschließende, gezielte Biopsie eine Alternative für den aktuellen Standard der zufallsgesteuerten, zwölffachen Ultraschall-Biopsie bei erhöhtem PSA-Wert darstellen könnte. Es wurden 500 Männer mit einem Verdacht auf Prostatakrebs untersucht: Die eine Hälfte erhielt eine ultraschallgesteuerte Biopsie, die andere zunächst ein MRT und anschließend dann eine gezielte Biopsie - allerdings nur, wenn sich im MRT ein unklarer oder verdächtiger Herd gezeigt hatte. Das Ergebnis war, dass durch die vorherige MRT-Untersuchung 28% weniger Männer überhaupt eine Biopsie benötigten, weniger Stanzen insgesamt notwendig waren und mehr Männer mit einem signifikanten (also einem behandlungsbedürftigen) Prostatakarzinom entdeckt wurden. Auch die Biopsie bedingten Komplikationen reduzierten sich auf diese Art.

Das Besondere an der Studie ist, dass erstmals bei einem unauffälligen MRT-Befund auf eine Biopsie verzichtet wurde. Hieraus ergibt sich gleichzeitig aber auch die größte Einschränkung der Studie. Es wurde nicht die Genauigkeit des MRTs untersucht und man weiß nicht, was bei den Männern, welche auf Grund eines negativen MRTs nicht untersucht wurden, hätte entdeckt werden können. Mit einem relativ kurzen Nachbeobachtungszeitraum ist diese Frage auch nur schwer zu beantworten. Daher ist es wichtig, dass auch bei diesen Männern engmaschig weiter der PSA-Wert kontrolliert wird.

Viele sprechen dennoch von einem möglichen Paradigmenwechsel bei der Diagnostik des Prostatakarzinoms: Zunächst einmal würde theoretisch vielen Männern durch dieses Vorgehen eine z.T. schmerzhafte Biopsie erspart; gleichzeitig diagnostiziert man bestenfalls zuverlässiger diejenigen Betroffenen, die wirklich behandelt werden müssen.

Außerdem mit einigem Medienecho aufgenommen wurde eine chinesische Arbeit zum Thema „Künstliche Intelligenz in der Pathologie“. Von künstlicher Intelligenz spricht man dann, wenn man einen Computer mit Daten „füttert“ und ihn anschließend dazu bringt, bestimmte Muster wieder zu erkennen. Dieses Prinzip wurde von den Kollegen aus Nanjing genutzt, um den Computer pathologische Proben untersuchen und bewerten zu lassen. Zur Kontrolle wurde dabei ein Referenz-Pathologe herangezogen. Dabei konnte der Computer in 99% der Fälle die Biopsie genauso bewerten, wie sein menschlicher Kollege. Ersetzt der Computer also bald den Arzt? Wahrscheinlich eher nicht – schwierige Fälle werden weiterhin des menschlichen Auges bedürfen; allerdings zeigt diese Arbeit einen interessanten Ausblick, wie in Zukunft die Arbeit des Pathologen vereinfacht werden könnte.

Bereits vor dem EAU fand die Überschrift „Eine PSA-Messung rettet kein Leben“, großes mediales Interesse, nachdem die Daten der britischen CAP (Cluster Randomized Trial of PSA Testing for Prostate Cancer)-Studie im Journal of the Medical Association (JAMA) veröffentlicht wurden. Was besagt diese Studie? Fast 420.000 Männer zwischen 50-69 Jahren wurden in Großbritannien untersucht, die Hälfte von ihnen eingeladen, eine einzelne PSA-Wert-Messung vornehmen zu lassen. Anschließend wurde geschaut, ob nach 10 Jahren weniger Männer in der Gruppe, bei denen der PSA gemessen wurde, an Prostatakrebs verstorben sind, als in der Gruppe, bei der kein PSA gemessen wurde. Und das Ergebnis? Es konnte kein Unterschied bezüglich der Sterblichkeit festgestellt werden – scheinbar ein klarer Punkt gegen die PSA-Messung in der Vorsorge.

Es stellt sich nun die Frage, ob man es sich zu leicht macht, wenn man die PSA-Messung jetzt als unnütz abschreibt. Die Studie unterliegt einigen Einschränkungen: Zunächst haben nicht alle Studienteilnehmer, denen eine PSA-Messung angeboten wurden, dieses Angebot tatsächlich auch angenommen. Um genau zu sein folgte tatsächlich nur ein Drittel der Männer der Einladung. Dann wurden auch nicht alle Probanden, die einen positiven PSA-Test hatten, tatsächlich operiert oder bestrahlt – d.h. einer kurativen Therapie zugeführt. Einige Patienten wurden im Rahmen der ProtecT-Studie auch aktiv überwacht. Erwähnenswert ist auch, dass in der Kontrollgruppe 10-15% trotz allem eine PSA-Messung haben durchführen lassen. Es hat also insgesamt durchaus eine Verwässerung beider Vergleichsgruppen stattgefunden, was jedoch so detailliert oft unerwähnt bleibt.

Demgegenüber steht, dass wir z.B. aus der großen europäischen ERSPC-Studie wissen, dass eine regelmäßige PSA-Kontrolle (in dieser Studie alle drei Jahre) für den individuellen Mann eine deutliche Senkung des Risikos, an Prostatakrebs zu sterben, mit sich bringt. Das funktioniert allerdings nur, wenn man den Tumor früh entdeckt - also bereits bei einem niedrigen PSA-Wert. Das spiegelt auch die aktuelle Praxis wieder: Ein verantwortungsvoller Urologe wird nicht nach einem einzigen PSA-Wert diagnostische oder therapeutische Konsequenzen ziehen, sondern den ersten PSA-Wert als Ausgangspunkt nehmen, um die weitere Entwicklung zu beobachten. Alles in allem macht man es sich also zu leicht, wenn man den PSA-Wert grundsätzlich verdammt.

So viel an Neuigkeiten aus Forschung und Wissenschaft!

Wir senden Ihnen herzliche Grüße,

Ihr Progether-Team